HCFA 1500 formulář k obsluze

Když člověk vyžaduje lékařskou pomoc, lékaři vyplnil HCFA 1500 formulář žádosti o vyúčtování na pojišťovnu. Od 17.prosince 2007, byl HCFA 1500 formulář žádosti nahrazena reklamačním formuláři CMS 1500 kvůli přenositelnosti zdravotního pojištění a požadavky na odpovědnost Act. Tyto požadavky se skládají z několika Národní Provider identifikátor být přítomen na všech formulářů pro vyúčtování představují vztahuje poskytovatele zdravotní péče. Ačkoli CMS 1500 forma nahradil HCFA 1500 formulář, pouze rozdíly mezi oběma formuláře žádosti tvoří přidáním pole informací, abyste se přizpůsobila Národní identifikační číslo poskytovatele. Pokyny
1

Vyplňte formulář žádosti o umístění své jméno, adresu informace, datum narození a pohlaví. Vzhledem k tomu, pacient, nebo oprávněné osoby vyplňující formulář pacienta jménem, ​​nebudete muset vyplní kolonky 1 a 1a nahoře. Tato část je určena pro lékařské nosiče informací. Pokračujte vyplnit formulář písemně stanoví pojištěné osoby jméno, pojištěné osoby informace o adrese a pacienta vztah k pojištěnému -. Pokud se liší
2

Napájecí pacientův stav a zda je jejich stav byl v důsledku pracovního úrazu, autonehodě nebo nějaký jiný druh nehody. Dejte pojištěné osoby informace, například skupiny politik nebo FECA číslo, datum narození, pohlaví a jejich zaměstnavatele jméno nebo název školy. Zapište pojistného plánu název a zda má pojištěný jiné plánu výhody.
3

Místo v požadované informace kohokoliv jiného dodávající pojištění pro pacienta. Včetně jejich pojištění plán jméno, zaměstnavatele jméno nebo název školy, číslo pojistné smlouvy, datum narození a pohlaví. Dokončit vyplňování formuláře podpisem a datem podpisu linii, ať už jako pacient nebo oprávněné osoby. Také se pojištěná osoba podepsat formulář. V dolní části formuláře popisující zdravotní informace a postupy uvedené pro pacienta bude dokončena lékařem.