Jak podat CMS-1500 Formy pro UHC a AmeriChoice

UnitedHealthcare a AmeriChoice zdravotní pojišťovny poskytovatelům pomocí formuláře CMS-1500 dodává Centra Medicare a Medicaid Services. CMS-1500 formuláře umožňují billers podat pacientovi požadavky na příjem dávek platby. Formulář vyžaduje informace týkající se pacienta, pojištěnce na zdravotní pojišťovny a lékaře nebo poskytovatele zdravotní péče, kteří služba poskytnuta. Návod
Pacient §
1

získat formulář CMS-1500 od svého poskytovatele zdravotní péče, se můžete obrátit na Spojené státy Tisková kancelář na 202-512-0455 nebo na http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Použití tmavého inkoustu, vyplňte pacienta jméno, adresa a telefonní číslo, na linkách 2, 5 a 6. Uveďte datum narození na řádku 3 spolu s pacientově pohlaví
2

Zkontrolujte příslušného políčka na řádku 6 zastupující pacienta vztah k pojištěnému:. Já, manžel, manželka, rodič nebo jiný. Uveďte pacienta manželský a zaměstnanost /status studenta v kolonce 8.
3

Označte místo na řádku 10, pokud je důvodem k léčbě pocházel z incidentu na pacienta v místě zaměstnání, auto nehody nebo jiné nehodě. Uveďte stát, kde k události nebo nehodě došlo. Nechte pacienta podepsat a datovat formulář. Pokud pacient není schopen podpisu, může osoba vyplňující formulář podepsat.
Pojištěného §
4

Uveďte identifikační číslo pojištěnce na lince 1a a uvede pokud je pacient pojištěnou osobou, nebo někdo jiný. Napište pojištěné osoby jméno na lince 4 a jeho nebo její adresa a telefonní číslo na řádku 7.
5

Vepište pojištěnce politiky informací na lince 11.. To se skládá ze skupiny politik nebo FECA číslo. Zahrnout pojištěné osoby datum narození a pohlaví v podkategoriích 11a a 11b.
6

poskytnout zaměstnavatele název plánu na řádku 11c. Uveďte, zda je pojištěnec má nějaké jiné dávky nemocenského pojištění. Vyplňte veškeré údaje na druhé pojistitele na řádku 9.
7

nechat pojištěnou osobu podepsat a datovat formulář.
Poskytovatel §
8 < p> Napište v uvedených poskytovatele názvu na řádku 17 a jeho nebo její NPI číslo na řádku 17a. Vyplňte v uvedených poskytovatele adresu a telefonní číslo na řádku 33.
9

psát v názvu zařízení, kde byla lékařská služba poskytována, na lince 24. Uveďte data a typy služeb v prostoru pod potrubím 24.
10

Vepište poplatků na lince 28.
11

mít poskytovatel zdravotní péče podepsat a uvést datum formuláře. Zahrnout informace o zařízení a kód ÚJF. Poskytovatel zdravotní péče bude poté odešlete formulář.