Pokyny pro vyplnění HCFA 1500

Pacientům, kteří chtějí náhradu od svých poskytovatelů pojištění pro zdravotní péči, které by byly pokryté pacienta Medicare, Medicaid nebo jiné zdravotní pojišťovny musí vyplnit a podat formulář HCFA 1500. V roce 2007 byla tato forma nahrazena formou CMS 1500. Formuláře jsou v podstatě totožné, nový formulář je navržen tak, aby zahrnovala novou systém číslování. Jednoduše řečeno, pacient poskytnout informace v příslušných mezer ve formuláři. Položky 1 až 13: Pacient a pojistná Informace

prvních 13 Krabice na formuláři požádat o pacienta a cenných informací. První okno s dotazem pacienta zkontrolovat příslušné políčko pro jeho pojištění. V případě, že pacient je v zdravotními pojišťovnami, pacient musí umístit "X" v tomto poli. Krabice 2, 3, 5 a 8 jsou pro pacienta. Vyplňte jméno pacienta, datum narození a adresu do příslušných polí. V kolonce 8, zda pacient je ženatý, svobodný, zaměstnanci nebo jiné. Kolonky 4, 6 a 7 musí být vyplněna v případě, že pacient je buď jeho manžela nebo zaměstnavatele pojistného plánu. Držitel pojistného plánu (manžel nebo zaměstnavatel) se nazývá "pojištěný". Zajistit pojištěného informace do příslušných polí. Rámeček 9 je vyhrazena pro pojištěnce, kteří jdou i pod jiným názvem, v této kolonce vyplňte v případě potřeby. Box 10 žádá pacienta popsat příčinu jeho stavu, zaškrtněte příslušné políčko. Kolonka 11 požádá pojištěného skupiny nebo číslo smlouvy. To lze nalézt na pacienta průkazu pojištěnce. Skříňky 12 a 13 vyžadují podpisy
Položek: 14-33. Lékař a zdravotní péče služby Informace

Druhá polovina HCFA 1500 musí být vyplněny podle pacientova lékaře nebo poskytovatele zdravotní péče. Pacienti musí přinést HCFA 1500 svého lékaře nebo zdravotní péče, aby mohli vyplnit příslušné mezery. Informace v této části formuláře vyžaduje konkrétní informace o zdravotním stavu pacienta, včetně diagnostických kódování a poplatky za lékařské postupy. To je informace, která může být přesně hlášeny ošetřujícího lékaře nebo poskytovatele zdravotní péče. Pacienti by neměli vyplnit tuto část formuláře samy, formy, které nejsou vyplněna správně, nesmí být zpracovány, a pacient nemusí přijímat správná částka náhrady
<. br>