Pokyny pro vyplnění formuláře žádosti o CMS 1500 v Severní Karolíně

Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) Form 1500 je zdravotní tvrzení formě používané poskytovatelů zdravotní péče a dodavateli na účet dopravce Medicaid. Národní Uniform Reklamace výbor (NUCC) má na starosti aktualizaci a udržování formulář, který byl změněn několikrát podle potřeby. Poslední aktualizace od roku 2010, byla realizace Národní Provider identifikátor Number.The CMS formuláře 1500 je prodáván za tiskárny a místních obchodech s kancelářskými potřebami. Americká vláda tisk Kancelářské potřeby jim, jak dobře a může být kontaktován na telefonním čísle 1-866-512-1800. Pokyny
1

Zadejte pojištění dopravce jméno a adresa v nosném bloku se nachází v levém horním rohu. Ponechejte druhý řádek adresy prázdné, pokud budete potřebovat pouze jeden řádek pro poštovní adresu a jeden řádek pro město, stát a zip. Zkrátit státní jméno.
2

Označit pacienta pojištění dopravce s "X".
3

pacientovi poskytnout pojistnou identifikační číslo. Použijte zaměstnance I.D. Pokud se jedná pracovníka nárok na náhradu škody a pacientův sociální zabezpečení nebo daňové identifikační číslo, pokud je to jiný majetku a tvrzení.
4

Zadejte pacienta příjmení, jméno a iniciálu. Oddělte každý čárkou. Uveďte datum narození jako: DD /MM /YYYY a označte pacienta pohlaví s "X"
5

Zadejte jméno pojištěného, ​​pokud se liší od pacienta.. Například pomocí zaměstnavatele poslední, první a prostřední jméno v případě pracovníka odškodnění.
6

Uveďte adresu pacienta a vztah k pojištěnému. Uveďte "já", je-li pacient osoba s pojištěním.
7

Uveďte pacienta manželského a postavení v zaměstnání. Pokud má pacient sjednáno doplňkové pojištění, vyplňte oddíl 9 stejným způsobem, předchozí a stejné linky byly vyplněny. Pokud ne, nechte prázdné.
8

Uveďte, zda byla újma Působení na, auto nebo jiný.
9

Uveďte, zda podpis pacienta je uloženo na řádek pro podpis. Vytisknout "podpis na soubor" nebo "Sof", pokud máte podpis a uveďte datum podpis byl získán v DD /MM /RRRR. Pokud ne, vytiskněte "No podpis souboru."

10 položek

14 až 33 odpovědi na specifické otázky týkající se pacientova nemoc nebo úraz, anamnézy a lékařské vzniklé náklady.