Jak napsat lékařské zprávu o pokroku

Účelem lékařské zprávy o pokroku je zajistit lepší péči o pacienty, neboť dává členy zdravotnického týmu příležitost si uvědomit, své připomínky ohledně stavu pacienta, včetně jakýchkoliv nežádoucích účinků léčiv . Ve většině případů jsou pokrok poznámky účtují denně tak, aby všichni členové ošetřujícího zdravotnického personálu k pacientovi jsou informováni o problémech, diagnostické testy, léky a léčebné postupy. Průběžné poznámky jsou důležitým nástrojem pro sdělování faktů o stavu pacienta, ale informace by měly být organizovány tak, aby ostatní mohli snadno sledovat pacienta pokrok. Pokyny
1

identifikovat pacienta s uvedením jeho nebo její demografické v horní části stránky. Jméno pacienta, graf číslo, adresa, telefonní číslo domů, pohlaví, rodné číslo a datum narození jsou obvykle uvedeny. Některé zprávy obsahují pacienta povolání, pracovní telefonní číslo a jméno ručitele stejně. Pacientova výška, hmotnost a plemeno mohou být zahrnuty i, neboť tato informace často nabízí vodítko k možné příčině pro zdravotní problém (y), které jsou řešeny.
2

obsahovat datum zprávy kromě se jmény a iniciály všech lidí, což záznamy v sestavě. Všechny příspěvky musí být podepsána osobou, která provádí zápis.
3

stručně shrnout pacienta primární stížnosti a popis symptomů, současné zdravotní okolnosti a dosavadní anamnézu, včetně příslušných údajů z rodiny anamnéza. Poznámka: všechny aspekty pacientova životního stylu, které představují významné rizikové faktory (např. kouření, alkohol /drogy zneužívání).
4

Popište jakékoliv abnormality všiml při provádění fyzikální vyšetření. Přihlásit pacientovy vitální funkce a detaily i drobné změny pozorované u pacienta.
5

Dělejte si poznámky týkající se výživy pacienta, dietu může někdy ovlivnit osoby pokrok. Například, je známo, že některé potraviny v rozporu s léky, které zvyšují nebo snižují dané účinnost léku. Potraviny mohou také způsobit alergické reakce a je třeba vyloučit jako příčinu, pokud je podezření na alergii lék.
6

Zaznamenejte laboratoře, diagnostické testy a všechny zobrazovací studie. Nezapomeňte uvést datum, kdy byly objednány testy. Zaznamenejte výsledky. Napište stručný přehled o všech provedených postupů, jakož i nálezy. Tato zpráva by měla popisovat reakce pacienta na léčbu, ať už úspěšné nebo neúčinné. Poznamenejte si dojmů nabízených jinými zdravotnickými pracovníky, v důsledku lékařské konzultace.
7

Vypsat všechny léky pacient je v současné době užívají. Uveďte název léků, síla, dávkování a předepsanou cestou podání (např. perorální, injekční, topické, inhalační). Identifikovat léky, které je přerušena. Uveďte název léku a typu reakce. Léky historie by měla rovněž zahrnovat veškeré nepředepsání drogy nebo herbáře pacient užívá.