Jak vyplnit formulář HCFA 1500

HCFA 1500 je obyčejná forma pojištění používá mnoho poskytovatelů zdravotní péče Medicare pro vyúčtování službách pacienta a zdravotnického materiálu. Vyplnění formuláře je ze dvou částí: pacient dokončí krabice 2 až 13 a 19 až bloky 33 arů dokončilo poskytovatele zdravotní péče. Návod
Pacient §
1

Zadejte pacienta úplné jméno, pohlaví a datum narození v kolonkách 2 a 3.
2

Zadejte pojištěné osoby jméno v kolonce 4, je-li jiná, než je pacient. Například, pokud je pojištěný rodič pacienta. Zadejte pacientův adresu v kolonce 5.
3

Zadejte pacientův vztah k pojištěnému v kolonce 6. Například:. Syn, dcera nebo nevlastní
4

Zadejte pojištěnce adresu v kolonce 7, pokud je jiný než u pacienta adresu
5

Zadejte pacienta práci. Stav a bojová postavení v kolonce 8.
6

Zadejte informace týkající se jakékoliv jiné pojištění, které pacient může mít, a to buď v práci nebo doplňkové Medicare pokrytí v kolonce 9. Zahrnout pojištěné osoby jméno, číslo pojistné smlouvy, jméno zaměstnavatele a název pojišťovny.
7

Check "Ano" nebo "Ne", pokud zranění souvisí s prací nebo autonehodě v kolonce 10 . Pokud jste zaškrtli "ano" na některou z těchto možností, zadejte název práce nebo auto pojišťovnou, která může být odpovědná za pokrytí v kolonce 11.
8

Zadejte pacienta nebo pověřené osoby, je podpis na box 12 povolit poskytovatele zdravotní péče, aby se uvolnil informace o pacientovi na Medicare. Zadejte pacienta nebo oprávněné osoby Podpis v kolonce 13 autorizovat platbu Medicare.
Poskytovatele zdravotní péče, §
9

Zadejte veškeré další informace o pojištění pacienta v bloku 19, které se nekorelují se údajů požadovaných podle předchozích oknech.
10

Zadejte pacientovu diagnózu kód v bloku 21. Zadejte pacienta předem autorizační číslo v bloku 23.
11

Zadejte datum (y) a tam, kde byla služba provedena v bloku 24. Přidat také diagnostické kód z bloku 21 a řádu. Seznam postupu poplatků a datum (y), konkrétní postupy, které byly provedeny v bloku 24 F a G.
12

Zadejte poskytovatel zdravotní péče je federální daňové identifikační číslo nebo číslo sociálního zabezpečení v bloku 25.
Stránka 13

Zadejte celkovou částku účtuje za služby v bloku 28. Zadejte částku, kterou pacientka se jako spoluúčasti v bloku 29. Zadejte částku, která je účtována na Medicare v bloku 30.
14

Zadejte podpis a adresu poskytovatele zdravotní péče v blocích 31 a 32. Zadejte jakékoli další fakturační údaje v bloku 33.